肱骨近端骨折約占成人骨折的5%，在發(fā)病年齡上有兩個(gè)高峰，即30歲左右和60歲以上。年輕患者多為高能量損傷，常合并有臟器損傷或其它部位骨折；60歲以上以老年女性為甚，約占肱骨近端骨折人群的70%，多是在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折。
肱骨近端血供及解剖特點(diǎn)
1、血供特點(diǎn)
肱骨頭血供由腋動(dòng)脈發(fā)出旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈供應(yīng)，主要從前外側(cè)進(jìn)入；
來(lái)自旋肱前動(dòng)脈發(fā)出前外側(cè)動(dòng)脈的分支弓形動(dòng)脈；
另有旋肱后動(dòng)脈發(fā)出后內(nèi)側(cè)動(dòng)脈。
圖源：奈特人體解剖彩色圖譜
2、解剖特點(diǎn)
Codman將肱骨近端分成四個(gè)部分，肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干，其他重要解剖結(jié)構(gòu)還有解剖頸、結(jié)節(jié)間溝和肱骨外科頸。
圖源：解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科手術(shù)學(xué)
骨折分型
依據(jù)肱骨近端的四個(gè)解剖部位：肱骨頭，大、小結(jié)節(jié)，肱骨干近端。移位標(biāo)準(zhǔn)是：斷端分離＞1cm或成角＞45°。有移位的3部分、4部分骨折顯著改變盂肱關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性，并最有可能破壞肱骨近端的主要血供。有移位的4部分骨折最有可能發(fā)生缺血性骨壞死。
圖源：坎貝爾骨科學(xué)
骨折治療
1、保守治療
非手術(shù)治療通常包括止痛、手法復(fù)位、一定時(shí)間的懸吊固定及物理療法等，具有骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低及肱骨頭缺血性壞死率低等特點(diǎn)，臨床上采取保守治療的患者約占肱骨近端骨折患者的85%。
保守治療適用于：
1.單純大結(jié)節(jié)，移位＜ 1CM或成角＜ 45°
2.單純外科頸骨折，成角＜ 45°，易于復(fù)位
復(fù)位后可以采用人字石膏固定
復(fù)位后較為穩(wěn)定的骨折可以采用頸腕帶懸吊制動(dòng)。
2、手術(shù)治療
肱骨近端骨折的手術(shù)手術(shù)方式多種多樣，對(duì)于肱骨近端的手術(shù)方案也在不斷改進(jìn)。
手術(shù)方案：
適用于保守治療難于成功的二部、三部、四部分骨折
內(nèi)固定手術(shù)（微創(chuàng)內(nèi)固定、鋼板螺釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定）
人工關(guān)節(jié)置換（半肩置換或反肩置換）
手術(shù)方式
1、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定
適應(yīng)癥：此技術(shù)相對(duì)微創(chuàng)，發(fā)生骨壞死的幾率相對(duì)較小，但穩(wěn)定性不足，技術(shù)要求高，可用于不穩(wěn)定的兩部分外科頸骨折，也可用于較復(fù)雜的三部分骨折或外展崁插四部分骨折。該技術(shù)一般需要患者具有較好的骨密度，粉碎程度輕，結(jié)節(jié)完整，內(nèi)側(cè)壁支撐好，患者具有較好的依從性。
并發(fā)癥：
畸形愈合（28%）
固定針移位或松動(dòng)
針道感染
肱骨頭壞死
神經(jīng)血管損傷
2、鎖定鋼板內(nèi)固定
手術(shù)體位：沙灘椅位
手術(shù)入路：胸大肌三角肌入路；
三角肌前內(nèi)側(cè)入路。
鋼板放置理想位置：鋼板近端距離大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)5-8mm，結(jié)節(jié)間溝后方4-6mm。
容易犯的錯(cuò)誤：
過(guò)分顯露骨折端破壞骨折塊的血供
肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳。鋼板位置太高，導(dǎo)致肩峰撞擊
鋼板位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無(wú)法獲得良好貼合
鋼板太偏前，累及旋肱前動(dòng)脈升支，激惹肱二頭肌長(zhǎng)頭腱
最初選擇的螺釘太長(zhǎng)，導(dǎo)致螺釘穿出進(jìn)入關(guān)節(jié)
3、髓內(nèi)釘固定
髓內(nèi)釘內(nèi)固定相對(duì)于經(jīng)皮克氏針固定具有穩(wěn)定性更好的優(yōu) 點(diǎn)，對(duì)于 Neer Ⅱ、Ⅲ類型骨折更為適用。有學(xué)者總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘技術(shù)相對(duì)于鋼板來(lái)說(shuō)更加微創(chuàng)，創(chuàng)傷更小對(duì)骨折周圍軟組織干擾和破壞小，并且髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǜ鼮閳?jiān)固，患者術(shù)后可早期開始功能鍛煉。
另外有學(xué)者則探討了直形和曲形髓內(nèi)釘在治療肱骨近端骨折中的差異性，得出結(jié)論直形髓內(nèi)釘相對(duì)于曲型髓內(nèi)釘術(shù)后近端螺釘松動(dòng)、骨折不愈合、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥更低，推薦使用新一代的直形多維髓內(nèi)釘。
4、肩關(guān)節(jié)置換
適應(yīng)癥：肱骨頭關(guān)節(jié)面壓縮超過(guò)50%、肱骨頭劈裂。尤其是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)難于承載內(nèi)固定系統(tǒng)。缺血壞死幾率較大者，及三部分骨折伴脫位。
德康醫(yī)療肱骨近端骨折整體解決方案
肱骨髓內(nèi)釘Ⅰ型
鎖定接骨板系統(tǒng)
